1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez

Vagyonnyilatkozat

  1. A kérelmező személyi adatai

Neve: ............................................................................................................................................

Születési neve: ..............................................................................................................................

Anyja neve: .................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................

Lakóhely: .....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................

  1. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona
  2. Ingatlanok
  3. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

  1. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

  1. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

  1. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

  1. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: '

  1. a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám

a szerzés ideje: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

  1. b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám

a szerzés ideje: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

................................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

                                 

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.