Csókakő-Söréd Községek Körjegyzője részére

8074 Csókakő, Petőfi S. u. 3

                                                            K É R E L E M

Alulírott:

Név:.............................................. Leánykori név: .....................................

Szül. hely:.......................................   Születési idő:........................................

Anyja neve:.....................................  Lakcíme:............................................

Taj száma: ......................................  Családi állapota:......................................

Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 164/1995.(XII.27.) Korm. sz. rendelet szerinti

1.)    Szgk. Szerinti támogatásra való jogosultságot megállapítani, meghosszabbítani

2.)    SZgk. Átalakítási támogatás

3.)    Közlekedési támogatást 
- megállapítani szíveskedjen. *

Háziorvos/ szakorvos által kiállított I. fokú szakvélemény alapján állapotom (végleges, változhat.* )

 

Érvényes gépjárművezetői engedéllyel (rendelkezem, nem rendelkezem *)

 

Életkorom:.............év

 

Tanulok, dolgozom, nyugdíj szerű ellátásban részesülök, egyéb:......................*    

 

Kiskorú eltartásáról (gondoskodom, nem gondoskodom *)

 

Közös háztartásban: .............. fő él, személyi adatai: 

Név:                                                  Születési idő:

..........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy fogyatékossági támogatásban nemrészesülök!

Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a személyes adatokat jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.

Csókakő, 2007. ...............................

                                                                                    ...........................................

                                                                                                kérelmező

*-al jelölt rész aláhúzandó!