1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez

KÉRELEM 
az időskorúak járadékának megállapítására

  1. Személyi adatok
  2. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: .....................................................................................................................................................

Születési neve: ......................................................................................................................................

Anyja neve: ...........................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................................

Lakóhely: ...............................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ..................................................................................................

Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ...........................

A folyószámlát vezető pénzintézet neve: .............................................................................................

  1. A kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

  1. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: ......................................................................................................................................................

Születési neve: ......................................................................................................................................

Anyja neve: ...........................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................................

Lakóhely: ..............................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..................................................................................................

  1. Jövedelmi adatok:

Jövedelem típusa

Kérelmező

Házastárs/élettárs

 

havi jövedelme (forint)

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás

   

Keresőtevékenységből származó jövedelem

   

Egyéb jövedelem

   

Összesen

   

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

*- kérelmező:

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

*- házastárs/élettárs:

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

..........................................................................
kérelmező aláírása

..........................................................................
kérelmező 
házastársának/élettársának aláírása

                                 

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ

A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.

  1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.

  1. Jövedelemre vonatkozó adatok

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat.

Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, rendelkezésre állási támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel.

Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap,

- nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.